mpoxの重度の症状に対する暫定的な臨床治療の考察 ― アメリカ、2023年2月

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MMWR抄訳

2023/03/03Vol. 72 / No. 9

MMWR72(9):232－243
Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox — United States, February 2023

mpoxの重度の症状に対する暫定的な臨床治療の考察 ― アメリカ、2023年2月

2022年5月、オルソポックスウイルス(OPXV)に属するサル痘ウイルス(MPXV)感染に起因するサル痘(mpox)の世界的なアウトブレイクが確認され、主にゲイ、バイセクシュアル、男性同性間性的接触者に感染した。CDCは疼痛管理を含む支持療法を推奨しているが、一部の患者では中等症～重症の免疫不全症(特に進行性HIV感染症)により、眼病変、神経系合併症、心筋心膜炎、粘膜(口腔、直腸、性器、尿道)病変を含む重症mpoxの徴候があり、ウイルス感染が制御不能である。天然痘の対策として開発された感染症危機対応医薬品 (MCM)や他のOPXVに対する有効性が示されているMCM[テコビリマット、ブリンシドフォビル、シドフォビル、トリフルリジン点眼剤、ワクシニア免疫グロブリン静注(VIGIV)など]が重症mpoxの治療に使用されている。今回の報告では、動物モデル、OPXV 関連のヒト症例へのMCM使用のデータ、未発表データ、臨床医からの情報提供などを統合し、暫定的な臨床治療に関する考察を示す。2023年2月時点で、テコビリマットとVIGIVはCDCが資金援助した拡大アクセスInvestigational New Drug(IND)プロトコルを介して、ブリンシドフォビルはFDAが認可している個人患者の緊急使用INDプロトコルを介して、シドフォビルとトリフルリジンは市販薬としていずれも使用可能である。MCMが疼痛管理など含めて有益であることを示すデータはなく、多くの患者は支持療法のみにて回復する。重症mpoxでは出血性疾患、融合性または壊死性の病変、重度の壊死性または閉塞性のリンパ節腫脹、閉塞性浮腫、皮膚外症状、敗血症が出現する。基礎疾患や特定の体表部病変がある場合も重症化リスクがあり、これらの患者にはMCMを考慮する。18歳未満の小児や妊婦に関してはケースバイケースにてMCMの使用を検討する。皮膚バリア機能が広範囲に破壊されている人も基礎疾患の重症度によっては制御不能なウイルス感染による重症化リスクがある。mpox患者に対するアプローチをまとめた治療アルゴリズムが協議を重ねて開発され、有効なMCMの早期使用の決定に役立てられている。テコビリマットは1日2～3回、通常2週間投与される。テコビリマットの安全性および有効性プロファイルは他のMCMに比較して良好であるため、MCMを1つのみ投与する場合は、本剤に禁忌でない限り、テコビリマットにするべきである。脂肪食とともにしたテコビリマットの経口投与による薬物動態は静脈内投与に比べ良好である。経口薬が服用できない患者、毎回脂肪食が摂取できない患者、吸収を損なう可能性のある胃腸疾患の患者、広汎性感染症または播種性感染症の患者では、テコビリマットの静脈内投与が優先される必要がある。動物実験のデータではテコビリマットの治療期間延長は安全である可能性が示されているが、テコビリマットを数週間から数カ月投与した少数の進行性HIV感染症患者ではテコビリマット耐性が検出された。ブリンシドフォビルとシドフォビルは、重症(またはその重症化リスクのある)mpox患者に対し、テコビリマット投与にどちらか1つを併用することができ、通常、週1回、2週間投与する。テコビリマット禁忌の患者のみ、ブリンシドフォビルまたはシドフォビルをテコビリマットなしで投与する。この2剤は同じ活性代謝物を生成するため、同時投与、もう片方の投与1週間以内に使用すべきではない。副作用としてブリンシドフォビルは下痢が多く報告されている。VIGIVは単回投与によりワクシニアウイルスに対する受動免疫グロブリンG抗体が得られ、MPXVを含むOPXV属全体に対する防護効果をもたらす可能性がある。今回のアウトブレイクでは、VIGIVはウイルスを除去するために十分で強力な免疫反応が得られなかったmpox患者に対し推奨されたが、mpoxに対する有効性は不明であり、安全性プロファイルは良好であると考えられているが、角膜を含む眼にmpox病変がある患者に投与する場合は注意が必要である。トリフルリジンは眼科用抗ウイルス薬であり、眼球ワクシニアウイルス感染に有効性が示されている。推奨される4週間を超える投与は角膜上皮に対する毒性リスクのため避けるべきである。適切なMCM治療にもかかわらず、新規病変の発現が長期化する場合、新規病変の診断的評価を行い、他の感染症や重複感染、多形紅斑などの非感染性プロセスや免疫機能を評価すべきである。新規データが出たときにはCDCはガイダンスを適切に更新する予定である。

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