本症例では、塩酸ベプリジル（ベプリコール^®）の内服により、多形性心室頻拍およびQT延長を認め、TdPと診断されている。腎機能や心機能は正常で、特に相互作用を示す併用薬もなく、外来にて発症2日前にもQT時間の延長がないことを確認していたが、TdP発症時の塩酸ベプリジルの血中濃度は著明に上昇していた。TdPを回避するためには、本症例のような心電図のモニタリングだけでは不十分な可能性があり、塩酸ベプリジルの投与開始時と増量後には、therapeutic drug monitoring (TDM)などを考慮する必要がある。