柴胡加竜骨牡蠣湯は、高血圧の随伴症状(動悸、不安、不眠)や神経症などの治療に用いられている漢方薬である。本症例は、柴胡加竜骨牡蠣湯の内服により急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を発症した稀な1例である。添付文書にも重大な副作用として、間質性肺炎が記載されている。一般的に漢方薬は副作用が少ないと考えられているが、本症例の様に重篤な副作用を発症することもあるため、注意が必要である。