悪性症候群では抗精神病薬などを服用中に高熱、発汗、頻脈などの自律神経症状や筋強剛、振戦などの錐体外路症状が出現する。最近では抗パーキンソン病薬の中断や抗うつ薬、制吐剤などによっても悪性症候群が出現することが報告されている。本症例では開心術後に高度の不穏状態となり、ジアゼパム、フルニトラゼパム、ブプレノルフィンを投与したところ、高熱やCK上昇を認めたため、悪性症候群が疑われ、ダントロレンの投与により軽快した。悪性症候群の原因薬剤として、これまでに報告はないものの、ジアゼパム、フルニトラゼパム、ブプレノルフィンの可能性が考えられた。術前に抗精神病薬や抗パーキンソン病薬を内服していない患者でも、術後の鎮静、鎮痛薬使用で悪性症候群を引き起こす可能性があり、特徴的な臨床所見を見逃さないように注意する必要がある。