ヘパリンを用いた体外循環終了時にはヘパリン拮抗剤であるプロタミンによる血液凝固能の回復が必要である。本症例は、大動脈弁置換術施行後の体外循環離脱時のプロタミン投与に際し、サクションポンプ内に血栓を生じた稀な一例である。脱血管抜去部から出血したため、サクションポンプで吸引した際、投与されたプロタミンの一部が出血とともに吸引されたためにサクションポンプ内で血栓が生じたと考えられた。体外循環回路内の血栓は重篤な障害などを起こす危険性があり、プロタミンの投与経路や投与速度、投与量、タイミングなどには注意が必要である。