ビスホスホネート製剤は破骨細胞の活動を阻害し、骨の吸収を防ぐ薬剤であり、骨粗鬆症などの予防や治療に広く用いられている。ビスホスホネート製剤による副作用として顎骨壊死は良く知られているが、本症例のような口腔粘膜潰瘍の報告は稀である。本症例では、ミノドロン酸水和物(ボノテオ^®)の錠剤が大きくて内服出来ないため、口腔内で溶かしてから飲み込んでいたことが潰瘍の原因になったと考えられた。嚥下障害を有する場合、口腔内に錠剤が停滞するケースが多く、粘膜潰瘍の副作用がある内服薬は処方を変更するなどの配慮が必要である。