鎮痛注射および1回量バイアルの再使用による浸潤性黄色ブドウ球菌感染症－アリゾナおよびデラウエア州、2012年

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MMWR抄訳

2012/07/13Vol. 61 / No. 27

MMWR61(27):501－504
Invasive Staphylococcus aureus Infections Associated with Pain Injections and Reuse of Single-Dose Vials － Arizona and Delaware, 2012　

鎮痛注射および1回量バイアルの再使用による浸潤性黄色ブドウ球菌感染症－アリゾナおよびデラウエア州、2012年

この報告は、2012年アリゾナおよびデラウエア州にて発生した2つの浸潤性黄色ブドウ球菌感染症のアウトブレイクに関する調査結果をまとめたものである。アリゾナ州では2012年4月8日、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)陽性を示す急性縦隔炎患者が報告され、この症例が受診した外来疼痛クリニックにてさらに2例のMRSA感染が確認された。このクリニックでは造影剤を処置室で調製しており、10mLの1回量バイアル(SDV)に入った造影剤と生理食塩水を5mLずつ混合し、2つの希釈造影剤入の10mLバイアルを用意し、午前と午後に1バイアルずつ使用していた。MRSA感染症を来した3例はいずれも午後のバイアルに入った造影剤を投与され、2例は硬膜外ステロイド注入、1例は星状神経節ブロックを受け、処置から4～8日後、急性縦隔炎、細菌性髄膜炎、硬膜外膿瘍および敗血症を来し9～41日間入院した。また、同じ午後のバイアルの造影剤が投与された1例が処置から6日後、自宅にて死亡したが、多剤過量摂取と判断され、MRSA感染については明らかではない。未開封バイアル(n=6)の検査では汚染は認められていない。デラウエア州では整形外科クリニックにて3月6～8日にブピバカインによる局所麻酔下にて関節内注入を受けた7例が敗血性関節炎または滑液包炎を来し、6(3～8)日間入院して壊死組織切除術および抗生物質静注を受けた。病巣部[膝(n=3)、股関節(n=2)、足首(n=1)、親指(n=1)]関節液の培養検査の結果、全例がメチシリン感受性黄色ブドウ球菌感染症であることが判明した。このクリニックではブピバカイン10mL SDVを使用していたが、供給が途絶したために30mLバイアルを複数の患者(1～8mL/例)に使用し、使い切るまで数時間、開封したまま放置、ときには次の日まで放置されていた。CDCによる調査の結果、調製または投与に関与したスタッフからアウトブレイク株と識別不能なS.aureusが検出された。SDVを複数の患者に利用する場合、米国薬局方の基準に従い、感染症リスクを最小限にすることが重要である。

References

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