経食道心エコー検査に使用された汚染された超音波ゲルによる緑膿菌気道感染症－ミシガン州、2011年12月～2012年1月

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MMWR抄訳

2012/04/20Vol. 61 / No. 15

MMWR61(15):262－264
Pseudomonas aeruginosaRespiratory Tract Infections Associated with Contaminated Ultrasound Gel Used for Transesophageal Echocardiography － Michigan, December 2011-January 2012

経食道心エコー検査に使用された汚染された超音波ゲルによる緑膿菌気道感染症－ミシガン州、2011年12月～2012年1月

2011年12月下旬、ミシガン州ロイヤルオークのBeaumont Health System (BHS)　Department of Epidemiologyに、州内のある外科ICUで緑膿菌による気道感染症が増加しているとの報告があり、BHSのスタッフが調査した結果、これらの緑膿菌は全て経食道心エコー検査(TEE)に使用された超音波ゲルによるものと判明した。緑膿菌は12月に外科ICUに入院中の10例の気管内チューブから採取した呼吸器検体で検出され、7例がNational Healthcare Safety Network (NHSN)基準を満たす緑膿菌に感染し、9つのコロニー形成が認められた。これらの症例は全て心血管手術を受けており、手術部位、血液、さらに手術室、外科医、手術室およびICUスタッフ、看護スタッフいずれからも検出されなかったことから、TEEに使用された超音波ゲルが感染源として疑われ、開封された超音波ゲルの瓶と未開封の瓶からrep-PCR法にてアウトブレイク菌株とほぼ一致する緑膿菌が検出された。これらの情報はOakland County Health Department、Michigan Department of Community HealthおよびFDAに報告された。その後の調査では、外科ICUで1月に検査した20例中6例、他の外科ICUでは11例中1例に緑膿菌が検出された。冠動脈バイパス手術(CABG)例では32例中3例(9%)、心臓弁手術例では13例中7例(54%)と心臓弁手術例で感染リスクが有意に高かった。1月23日、BHSでは超音波ゲルを使い捨ての無菌ゲルに切り替え、その後、緑膿菌感染は認められていない。患者の皮膚および粘膜に直接接触する処置を行う場合は、使い捨ての滅菌された製品を使用すべきである。

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